Program dag 1

  • 09:00 Registrering og kaffe
  • 10:00 PLENUM: Wasim Zahid, Henry Marsh, Øyvind Kvalnes, m.fl.

    Henry Marsh er en verdenskjent, britisk nevrokirurg. Han har jobbet ved Atkinson Morley's / St.George's i London siden 1987. Han pionerte våken hjernekirurgi under lokalbedøvelse.

    Marsh ga ut sin første bok «Do no harm: Stories of Life, Death and Brain surgery» i 2014. Den ble kritikerrost og er blitt en bestselger over hele verden. Han har også skrevet «Admissions» (2017), og han har vært hovedperson i to store dokumentarfilmer: «Your Life in their Hands» som vant Royal Television Society Gold Medal og «The English Surgeon» som vant en Emmy. 

    Wasim Zahid er lege og spesialist i indremedisin og kardiologi. Zahid er skribent, foredragsholder og forfatter, og også kjent som "twitterlegen".

    I oktober 2016 fullførte han sin doktorgrad om bruk av ultralyd ved hjertesykdom.  Han er i dag overlege og kardiolog på hjerteavdelingen på Drammen sykehus. Han har vært nestleder i tankesmien Minotenk og medlem av Forum for sosial- og helsetjenester ved migrasjon (SOHEMI), Helsedirektoratets rådgivende organ innenfor minoritetshelse. Han er også styremedlem i Amnesty International Norge.

    Øyvind Kvalnes er filosof og førsteamanuensis ved Institutt for ledelse og organisasjon ved Handelshøyskolen BI. 

    Øyvind Kvalnes har skrevet flere bøker, deriblant «Fallibility at Work– Rethinking Excellence and Error in Organizations» i 2017 som er tilgjengelig som open access. Boken gir perspektiver på hvordan organisasjoner kan forholde seg til det feilbarlige mennesket for å skape forutsetninger som ekstraordinære resultater. Boken bygger på intervjuer i helsetjenesten, flyindustri, IT, offentlig sektor og industri.

    Flere innledere og informasjon kunngjøres fortløpende.

     

  • 12:00 LUNSJ + konserter, lynforedrag og temakaffe
  • 13:30 Parallellsesjoner
  • 13:30 P1 - Fra «shaming og blaming» til åpenhet og læring

    Det er bevegelse i helse- og omsorgstjenesten fra «shaming og blaming» til åpenhet og læring, men vi har fremdeles et stykke igjen å gå. Organisasjonssystemer og kulturelle oppfatninger er robuste og vanskelige å endre, og feil og uønskede hendelser blir i stor grad individforklart og håndtert.

    Gjennom ulike perspektiv og innfallsvinkler løfter sesjonen fram forutsetninger som må være tilstede for at åpenhet og systemlæring skal bli en naturlig del av den daglige drift, og hva som konkret kan gjøres for å komme dit. I sesjonen bli medbestemmelse tatt bokstavelig ved at deltakerne i salen selv får bestemme hvilke tema de ønsker å høre mer om. 

    Etter denne sesjonen vil du: 

    • Forstå mer om forutsetninger for åpenhet rundt og læring av feil og uønskede hendelser 
    • Få konkrete tips til hvordan man kan legge til rette for åpenhet, tørre å si ifra, og hvordan man kan lære av feil og uønskede hendelser
       

    Innledere: Kunngjøres fortløpende.
     

    Denne sesjonen arrangeres av Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

  • 13:30 P2 – Hvordan lykkes med flyt og overganger?  

    En bærekraftig helsetjeneste forutsetter at vi både tar den nye tjenestemottakeren på alvor og tar i bruk teknologiske og medisinske framskritt. For å redusere unødvendig venting og variasjon, utnytte kapasiteten, bedre kvaliteten og pasientsikkerheten, innføres pasient- og pakkeforløp i helse- og omsorgstjenesten.  

    Denne sesjonen handler om hvordan vi kan forbedre flyt, sammenhengende tjenester og overganger i kommunene, i sykehusene og i overgangen mellom disse to. Dette både gjennom gode historier, forskningsgjennomgang og praktiske øvelser. 

    Etter denne sesjonen vil du:  

    • Du vil få historier om flyt og forbedrede overganger prehospitalt, i hjemmetjenesten og i barne- og ungdomspsykiatrien. 
    • Du vil få innsikt i forskningsgrunnlaget for pasientforløpsarbeid – hva virker? 
    • Du vil få praktisk øvelse og trening i pasientforløpsarbeid. Hvordan utarbeider vi et flytskjema – og hva gjør vi så? 
       

    Innledere: 

    • Mads Gilbert, klinikkoverlege, Akuttmedisinsk klinikk, Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) 
    • Aslak Hovda Lien, kommuneoverlege, Senjalegen  
    • Hege Andersen, leder, Kontinuerlig forbedring, UNN og førsteamanuensis ved UiT – Norges arktiske universitet
    • Annie Skoglund, leder, Seksjon for hjemmetjenester, Tromsø kommune  
    • Tor Åge Vorren, Art director, Røst kommunikasjon  
    • Lene Danielsen, seksjonsleder, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, UNN
       

    Denne sesjonen arrangeres av avdeling for kontinuerlig forbedring ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

  • 13:30 P3 - Kommunikasjon med pasienter og pårørende når skaden har skjedd 

    Når alvorlige hendelser som feilmedisinering eller uventede dødsfall skjer, er god kommunikasjon med pasienter, brukere, pårørende og ansatte helt sentralt. Jo bedre de håndteres, jo kortere er veien mot forsoning og mestring.  

    Saker som ender i klager, rettssystemet eller media har ofte det fellestrekk at ledelsen og de ansatte manglet verktøy da skaden inntraff. Målet med denne sesjonen er å gi økt bevissthet om, og konkrete verktøy for god kommunikasjon i slike situasjoner. 

    Etter denne sesjonen vil du:  

    • Få innsikt i behovet for kommunikasjon og åpenhet ved uønskede hendelser  
    • Få konkrete og nyttige tips og verktøy som kan forbedre kommunikasjonen din etter uønskede hendelser 
       

    Innledere: 

    • Bård Fossli Jensen, spesialist i barnesykdommer med doktorgrad i pasientkommunikasjon, Somsagt AS 
    • Flere innledere kunngjøres fortløpende
       

    Målgruppe: Ansatte og ledere i helse- og omsorgstjenesten som har regelmessig kontakt med pasienter, brukere og pårørende. 

  • 13:30 P4 - Pasientsikkerhet og simulering – hånd i hånd 

    Simulering er en effektfull metode for å styrke pasientsikkerhetsarbeidet i all klinisk praksis, både i og utenfor sykehus. I sesjonen vil du bli oppdatert på den siste forskningen på feltet. Du vil få råd om hvordan forankre og organisere simulering som en del av din organisasjon samt få  konkrete tips til hvordan få bedre kvalitet på simuleringene.
    I god simuleringsånd blir sesjonen interaktiv og praktisk rettet. 

    I denne sesjonen får du høre om:  

    • Effekter av simulering i helsetjenesten – hva sier forskingen? Hege Ersdal, anestesilege og forskningsleder Stavanger Universitetssykehus. 1. amanuensis II, Universitetet i Stavanger, forsker og fasilitator, SAFER
    • Simulering i hele kjeden – en introduksjon til ulike typer simulering i primær- og spesialisthelsetjenesten. Stig Frydenlund, spesialrådgiver og anestesisykepleier ved Sykehuset Telemark. Geir Jøran Sara, ambulansefagarbeider, BEST -instruktør, Finnmarkssykehuset 
    • Fasilitatorrollen – Hva kreves for å bli god? Hvordan vedlikeholde kompetansen? Henrik Eikås, overlege ved Ahus. SimAhus. 
      Anne Kristin Hæg, overlege ved Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. SimOslo
    • In-situ-simulering med tidligere pasienter som del av kontinuerlig forbedringsarbeid.  Martin Kurz, seksjonsoverlege ved Stavanger universitetsjukehus og professor ved Universitetet i Bergen
    • Som man roper i skogen får man svar – Hvordan stille de riktige spørsmålene under debrief? SimOslo 
    • Markørrollen. Thor Egil Holtskog, spesialrådgiver, SimOslo 
    • Standardisering, simulering, strukturert trening og «squeezing the juice» Hvordan implementere ferdighetstrening i fullskalasimulering? Benedicte Skjold-Ødegaard, overlege kirurgisk avdeling, Haugesund sjukehus  
    • Hva kreves av gode team og hvordan sikre godt teamarbeid? Navn kommer.
    • Hvordan organisere og forankre simulering som del av din organisasjon? Elsa Søyland,  daglig leder SAFER. Geir Jøran Sara, ambulansefagarbeider, BEST -instruktør, Finnmarkssykehuset
       

    Sesjonen består av både foredrag og stasjoner som deltakerne velger mellom.

    Etter denne sesjonen vil du:

    • Være oppdatert på siste nytt innen forskningen på effekter av simulering. 
    • Vite hvordan organisere og forankre simulering som en del av din organisasjon. 
    • Ha konkrete tips til hvordan gjennomføre og øke kvaliteten på en simulering.

     

    Målgruppe:

    Sesjonen er relevant for alle; både de som jobber i og utenfor sykehus, innen somatikk og psykisk helsevern, nybegynnere som erfarne «simmere».

     

     

  • 13:30 P5 - Pasient- og brukersikkerhet i hjemmebaserte tjenester 

    Leter du etter en parallellsesjon for deg som jobber i hjemmebaserte tjenester? Eller lurer du på hva som foregår av brukersikkerhetsarbeid i disse tjenestene? Da er dette sesjonen for deg! 

    Her vil du få innblikk i pasient- og brukersikkerhetsarbeidet som gjøres i noen kommuner, og inspirasjon til å sette i gang arbeid i egen kommune. Det blir rom for spørsmål og diskusjon etter hver presentasjon. 

    Etter denne sesjonen vil du:  

    • Ha blitt inspirert til å bidra til systematisk pasientsikkerhetsarbeid i egen kommune 
    • Ha fått ideer til hvordan noen gode pasientsikkerhetstiltak kan implementeres i hjemmebaserte tjenester. 
       

    Innledere: 

    • Edith Roth Gjevjon, Ph.d. og instituttleder ved Lovisenberg diakonale høgskole  
    • Flere innledere kunngjøres fortløpende
  • 13:30 P6 - Hva kan vi lære av uønskede hendelser? 

    Helsedirektoratet gjennomfører årlig flere kurs i hendelsesanalyse for helseforetak og kommunehelsetjenester. Vi har utfordret tidligere kursdeltakere til å presentere hva de har lært og hvilke praktiske erfaringer de har gjort seg. Innleggene har følgende titler:

    • Hvorfor faller pasienter ut av vinduene på sykehus (men ikke på hotell)? Ved Hege Signete Fredheim-Kildal og Haakon Lindekleiv, Universitetssykehuset Nord-Norge
    • Syv pasienter feiloperert på samme måte. Er «hendelsesanalyse» til hjelp da? Ved Olav Terje Lødemel, Voss sjukehus
    • Tverrgående hendelsesanalyse etter dødsfall hos rus og psykiatripasient. Ved Randi-Luise Møgster, Helse Bergen

     

    Velkommen til et erfaringsseminar der målet er å formidle metodekunnskap ved praktiske og reelle eksempler. Vi vil fokusere særlig på temaet «læring på tvers». 

    Etter denne sesjonen vil du:  

    • Ha fått konkrete tips om når hendelsesanalyse er et godt verktøy
    • Ha fått konkrete tips til gjennomføring av egne hendelsesanalyser  
       

    Innledere: 

    • Per Otto Svendsby, Haukeland universitetssjukehus
    • Kari Christensen, Haukeland universitetssjukehus  
    • Hege Signete Fredheim-Kildal, rådgiver, Universitetssykehuset Nord-Norge
    • Haakon Lindekleiv, fagsjef, Universitetssykehuset Nord-Norge
    • Olav Terje Lødemel, direktør, Voss sjukehus 
    • Randi-Luise Møgster, viseadministrerende direktør, Helse Bergen
  • 13:30 P8 - Hvilke data finnes på pasientskader, og hvordan bruke dem?

    Vi har en god del data om kvalitet og pasientsikkerhet, men utfordringen er å bruke dette til å forbedre tjenestene. 

    Hvilke data om pasientsikkerhet har vi på nasjonalt nivå - og hvordan brukes de? Bruker vi egentlig de dataene vi har om pasientsikkerhet på en effektiv måte i kvalitetsforbedringsarbeidet vårt? 

    Ved å delta på denne sesjonen får du innsikt i hva som er tilgjengelig av data om kvalitet og pasientsikkerhet på et nasjonalt nivå, slik at du kan vurdere hva som kan være nyttig for eget kvalitetsforbedringsarbeid.  

    Etter denne sesjonen vil du:   

    • Bli kjent med datakilder som er tilgjengelig for virksomheten din  
    • Få innsikt i sammenhengen mellom ulike type informasjonskilder  

     

    Innledere:

    • Eva Stensland, Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre, Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE)
    • Mario Gaarder, Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem, Helsedirektoratet
    • Hanne Mette Eriksen, NOIS, Folkehelseinstituttet

    Listen oppdateres fortløpende.

    Målgruppe: Ledere, kvalitetssjefer, kvalitetsrådgivere, fagutviklere, analysepersonell og helsepersonell for øvrig. 

  • 13:30 P10 - Lytt til brukerne – endre praksis 

    Vil du være med på å skape pasientens helsetjeneste? Lurer du i tillegg på hvordan du enkelt kan hente inn erfaringer, ønsker og behov fra brukeren, pasienter og pårørende? Er du også litt usikker på hvordan du med bakgrunn i brukerundersøkelser kan skape konkrete kvalitetsforbedringer? Da er denne sesjonen noe for deg.  

    Vi gir deg eksempler på hvordan tjenestesteder får fram brukernes, pasientenes og pårørendes stemmer på en strukturert måte. Vi vil også presentere ulike verktøy for brukermedvirkning og -involvering.   
     

    Etter sesjonen vil du:   

    • Ha kjennskap til en rekke ulike metoder og verktøy som er lette å ta i bruk  
    • Lære av hvordan andre rutinemessig henter inn bruker, pasienter og pårørendes erfaringer og ønsker og omsetter innspillene i praksis    

     

    Innledere: Kunngjøres fortløpende.

  • 13:30 P12 - Utdannet til pasientsikkerhet og forbedring?  

    En avgjørende faktor for å lykkes med å øke pasientsikkerheten og forbedre helse- og omsorgstjenestene er at ledere og medarbeidere har kompetanse i pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. 

    Hvordan vektlegger de helsefaglige utdanningene pasientsikkerhet og forbedringsarbeid? Hvordan kan tverrfaglig samarbeidslæring under utdannelsen bidra til mer fokus på pasientsikkerhet i utdanningene og gjøre den nyutdannede tryggere? Og hvordan kan utdanning og praksis samarbeide om tydelig fokus på pasientsikkerhet i utdanningene?   

    Etter sesjonen vil du:   

    • Ha kjennskap til hvordan ulike utdanningsløp integrerer pasientsikkerhet og forbedringsarbeid i studiene  
    • Få innsikt i ulike læringsformer og praksisstudier som kan bidra til kompetanse i pasientsikkerhet og forbedringsarbeid

     

    Innledere: Kunngjøres fortløpende.
     

    Målgruppe: Studenter, ansatte i utdanningssektoren, ledere, fagutviklere og klinisk personell med interesse og ansvar for praksisstudier.

  • 13:30 P14 - Studiebesøk 1: LHL-sykehuset Gardermoen

    Hvordan jobber i et sykehus som drives av pasientene selv?

    LHL-sykehuset Gardermoen eies og driftes av pasientorganisasjonen LHL, som har 30 års erfaring innen sykehusdrift og rehabilitering. Deres mål er at alle pasienter skal være tilfredse og føle seg godt ivaretatt.

    Temaer til diskusjon:

    • Systematisk pasientsikkerhetsarbeid og kvalitetsforbedring
    • Flyt og overganger 
    • Kommunikasjon og brukermedvirkning
  • 13:30 P15 - Studiebesøk 2: Sted kunngjøres snarlig

    I år lanserer vi for første gang studiebesøk på konferansen. Vi vil dra ut og besøke virksomheter både i og utenfor helse- og omsorgstjenesten, som vi kan lære av. Sted kunngjøres snarlig, så følg med!

  • 15:15 P7 - Multidose – muligheter, forventninger og begrensninger

    Feil bruk av legemidler fører til mange unødige lidelser hvert år. Riktig legemiddelbruk avhenger av at pasienten får stilt riktig diagnose og mottar rett behandling.  

    Multidose er et system som skal forbedre kvaliteten i legemiddelhåndteringen for pasienter som bruker flere legemidler, og som har stabil medisinering. 

    Hvordan kan multidose bidra til en trygg legemiddelbehandling? Hva er situasjonen i dag, og hva må til for at forventingene skal bli innfridd? Denne sesjonen vil belyse utfordringer, planlagte forbedringer og anbefalinger med utgangspunkt i dagens system for multidose. 

    Etter denne sesjonen vil du:  

    • Ha fått oversikt over nasjonale faglige råd for multidose, planlagte endringer av systemet og forbedringsbehov. 
    • Ha fått kjennskap til hvordan multidose fungerer for helsetjenesten, apotekene og for brukeren, og i samhandlingen mellom disse.
       

    Innledere:

    • Bente Thorsen, samhandlingsoverlege, stab, fag, pasientsikkerhet og samhandling, Oslo universitetssykehus  
    • Kristine Holbø, forsker, SINTEF Helse  
    • Anette Vik Jøsendal, stipendiat, Nasjonalt senter for e-helseforskning og Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo
    • Kristin Klem, seniorrådgiver, avdeling kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet.
  • 15:15 P9 - Fra data til forbedring

    Hvordan bruker vi data til å oppnå forbedring i praksis? I denne sesjonen tar vi opp tråden fra sesjon P8 om hvilke data som finnes, og beveger oss over til praktiske eksempler på hvordan både data fra nasjonale kilder og lokale informasjonssystemer brukes til å oppnå bedre kvalitet og pasientsikkerhet.

    Ved å delta på denne sesjonen vil du få tips og inspirasjon til hvordan du kan planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere forbedringstiltak i virksomheten din ved bruk av data.

    Etter denne sesjonen vil du: 

    • Få innsikt i sammenhengen mellom ulike type informasjonskilder
    • Få tips til hvordan du kan bruke tilgjengelig informasjon til forbedringsarbeid

    Innledere: 

    • Petter Lave Thornam, fagdirektør ved Haraldsplass Diakonale Sykehus.

    Flere innledere kommer.

  • 15:15 P11 - Vi har ingen å miste - sammen om forebygging av selvmord 

    Mange som tar sitt eget liv har vært under behandling eller i kontakt med spesialisthelsetjenesten og/eller primærhelsetjenesten i tiden før de tok sitt eget liv. Potensialet for forebygging av selvmord er stort.  

    Personer som blir innlagt etter selvmordsforsøk har en forhøyet risiko for nye selvmordsforsøk, særlig det første året, og spesielt den første tiden etter utskrivelsen. Derfor må helse- og omsorgspersonell blant annet avklare selvmordsrisiko og hvilke forhold som lå til grunn for selvmordsforsøket, og kartlegge behov for videre behandling.  

    Etter sesjonen vil du:   

    • Ha hørt refleksjoner fra et pårørende og etterlatte-perspektiv  
    • Få vite hvordan man gjør en selvmordsrisikovurdering   
    • Vite hvordan spesialisthelsetjenesten og kommunen samarbeider under og etter utskrivelse, bruk av planer og avtaleverk, og samarbeid med pårørende

     

    Innledere: 

    • Terese Grøm, generalsekretær i LEVE 
    • Erlend Mork, psykologspesialist/PhD. TIPS Sør-Øst, Regional kompetansetjeneste for tidlig intervensjon ved psykose. Oslo universitetssykehus, Klinikk psykisk helse og avhengighet, avdeling FoU  
    • Flere innledere kunngjøres fortløpende
  • 15:15 P13  – Prehospital pasientsikkerhet - hva er spesielt med det?

    Å behandle pasienter utenfor sykehuset har andre utfordringer enn på sykehuset. Denne sesjonen skal vise hvor det er et spesielt behov for forbedringsarbeid og hvor vi trenger større marginer for å håndtere variasjon i kvalitet på pasientbehandling utenfor sykehuset.  

    Det blir vist eksempler på prosjekter som bidrar til økt sikkerhet og kvalitet, blant andre fra Norsk Luftambulanse.  

    Etter denne sesjonen vil du:  

    • Ha kunnskap om hvilke trusler mot pasientsikkerheten som er spesielle for prehospital pasientbehandling  
    • Kjenne til aktiviteter som bedrer pasientsikkerheten utenfor sykehuset i dag

     

    Innledere: 

    • Stephen J.M. Sollid, sjeflege, Stiftelsen Norsk Luftambulanse og førsteamanuensis, Universitetet i Stavanger 
    • Andreas Krüger, overlege, Klinikk for Akutt og Mottaksmedisin, St. Olavs Hospital og forsker NTNU 
    • Jens Fjellset, pilot, Norsk Luftambulanse AS
       

    Denne sesjonen arrangeres av Stiftelsen Norsk Luftambulanse.

  • 16:30 Sesjonene slutt
  • 19:00 Festmiddag
Dag1