UKOM_ lutnæs_Lock

Dag Erik Lutnæs og Kristine Lock fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenestene

Hva kan vi lære av historien om Lukas?

I januar 2019 døde et 20 måneder gammelt barn av hjernehinnebetennelse. Hva skjedde og hvordan kunne det vært unngått?

Gjennom historien til 2 år gamle Lukas som døde av hjernehinnebetennelse vil Kristine Lock og Dag Erik Lutnæs fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenestene (Ukom) gjøre rede for en viktig forutsetning for å kunne blir litt bedre i morgen enn det vi var i dag. Før vi i det hele tatt kan lære av feil eller nesten-hendelser, må vi forstå det enkelte helsepersonell sine forutsetninger i arbeidssituasjonen.

Kristine Lock er utdannet lege med spesialisering i anestesiologi. Hun har jobbet ved intensivavdeling ved Stavanger universitetssykehus, og jobber nå som seniorrådgiver i Ukom. Kristine har en særskilt interesse for drift og kvalitet, pasientsikkerhet og ivaretakelse av pasienter, pårørende og involverte helsepersonell etter alvorlige hendelser.

Dag Erik Lutnæs er intensivsykepleier og har en tverrfaglig mastergrad i Human Factors & System Safety ved Lund Universitet i Sverige. Han har mange års erfaring fra intensivavdelinger i sykehus og har i flere år har arbeidet med medisinsk simulering. Nå jobber Dag Erik som seniorrådgiver i Ukom. Dag Erik er særlig opptatt av systemperspektivet, resiliens og hvordan "menneskelig feil" som årsaksforklaring står i veien for læring.

Her kan du lese Ukoms rapport «Tidlig diagnostikk og behandling av det alvorlig febersyke barnet»

Print